Dott. Claudio D’amico ~ Medico Odontoiatra & Dott.ssa Celeste Alboretti ~ Igienista Dentale
Pubblicazione – ANNO 4 N.39 OTTOBRE 2021 – ISSN: 2612/4947
La deglutizione è un complesso atto fisiologico che permette la progressione ed il trasporto del bolo alimentare, della saliva e dei liquidi dalla cavità orale allo stomaco. Questa funzione essenziale per la vita implica un articolato meccanismo neuromuscolare indotto da impulsi nervosi trasmessi da recettori sensitivi della lingua e delle labbra.
Il modello di deglutizione infantile prevede fisiologicamente l’interposizione della lingua tra le basi ossee, mentre nel modello adulto la punta della lingua va a posizionarsi in alto a livello della papilla retroincisiva.
La deglutizione è caratterizzata da differenti stadi (orale, faringea ed esofagea), preceduti dalla preparazione del cibo, che, con adeguata consistenza, potrà essere deglutito.
La punta della lingua viene a contatto con la papilla retroincisiva e i margini laterali con la superficie palatale dei denti dei settori latero-posteriori superiori; palato molle e parte posteriore linguale garantiscono il sigillo posteriore.
La transizione tra le due fasi avviene gradualmente in un periodo di 12-15 mesi, contestualmente all’eruzione degli elementi dentari.
La deglutizione subisce, infatti, cambiamenti nei vari periodi della vita.
Al quarto mese di vita intrauterina la lingua assume una posizione simile a quella del lattante durante l’allattamento tra i cuscinetti gengivali delle due arcate.
Nel neonato la suzione del latte comporta un coinvolgimento simultaneo delle strutture muscolari linguali e periorali atte a favorire il sigillo anteriore; il sollevamento mandibolare supporta l’azione linguale nel favorire la suzione del latte, direzionato posteriormente per essere deglutito.
Il passaggio alla deglutizione dell’adulto è graduale e risulta caratterizzato da movimenti riconducibili sia allo schema infantile sia a quello adulto; tale fase evolutiva transitoria dovrebbe coincidere con l’eruzione degli incisivi decidui, che ostacolano la protrusione della lingua tra le arcate e si verificherebbe intorno ai 18–20 mesi, con la persistenza di una deglutizione in parte ancora infantile, considerata fisiologica anche in epoca successiva fino a 5–7 anni.
Svezzamento, dentizione e maturazione neuromuscolare determinano il passaggio dal modello infantile a quello adulto.
Il mancato passaggio al modello adulto è una condizione patologica chiamata deglutizione atipica. In questa alterata postura linguale, la punta della lingua è posta a contatto con la superficie palatina dei denti anteriori o fra le arcate anziché sul palato, la spinta linguale agisce in posizione anteriore o posteriore, monolateralmente o bilateralmente. Il dorso è incurvato verso il basso e la base contatta la zona più posteriore del palato e la parte anteriore della faringe. Tale condizione comporta una ridotta contrazione dei muscoli elevatori della mandibola, mentre la muscolatura periorale mostra una significativa attività, assente in condizioni fisiologiche in particolare orbicolare inferiore e mentale, partecipa al sigillo anteriore, supportando la lingua nella spinta del bolo verso la faringe.
Il mancato passaggio alla deglutizione adulta è una problematica con incidenza elevatissima nella popolazione. Secondo Proffit è stato riscontrato che solo l’85-90% degli adulti presenta una deglutizione corretta. Questa abitudine viziata è assai frequentemente associata alla presenza di malocclusioni (open bite, ante-inclinazione del piano mandibolare, diastemi, overjet aumentato, riduzione dell’overbite).
Dal punto di vista eziologico si distinguono 2 forme di deglutizione atipica: la forma primaria e quella secondaria dove il TEMPO è il fattore chiave:
- Deglutizione atipica primaria (vera e propria) come causa della malocclusione: riconducibile a un’incoordinazione del sinergismo muscolare o degli impulsi sinaptici o a un’immaturità dei centri nervosi. L’origine è psicologica, da iperaccudimento prenatale ed è spesso associata ad un generale atteggiamento infantile, a disturbi del sonno, appetito, digestione e umore (atteggiamento di difesa a situazioni stressanti esterne). La spinta della lingua deve essere superiore alle 6 ore al giorno.
- Deglutizione atipica secondaria (interposizione linguale) come effetto: è un quadro secondario alla presenza di tonsille e adenoidi ipertrofiche, open bite, abitudini viziate (suzione del dito o del succhietto), alterazioni anatomiche locali (macroglossia, frenulo linguale corto); fattori ereditari; allattamento artificiale protratto.
Nella deglutizione atipica primaria la spinta anomala della lingua determina l’alterazione morfologica occlusale; nella deglutizione atipica secondaria la funzione si adatta all’anomalia morfologica preesistente, in questo caso infatti non può essere causa del morso aperto.
Quadro clinico della deglutizione atipica
- Ipertono dei muscoli orbicolare, buccinatore, mentale;
- Contrazione della premaxilla, che si mostra allungata in avanti e modellata dalla pressione anomala della spinta linguale;
- Presenza di palato ogivale, con pliche palatine molto accentuate (a conferma del fatto che la lingua non viene spinta contro quest’area durante la deglutizione);
- Arcata inferiore piuttosto ampia;
- Morso aperto a carico dei settori anteriore, medi o posteriori;
- Vestibolarizzazione degli incisivi superiori.
DIAGNOSI
ANAMNESI
- Abitudine viziata di succhiamento succhietto, dito, labbro inferiore;
- Tipo e durata dell’allattamento;
- Respirazione orale.
ESAME CLINICO
- Verificare la correttezza dell’atto deglutitorio: l’esaminatore invita il paziente a deglutire e nel contempo dischiude leggermente le labbra.
- Analisi dell’occlusione e della presenza di malocclusioni tipiche.
TERAPIA
Obiettivi:
- Eliminazione dell’abitudine viziata;
- Correzione delle compresenti anomalie dentoscheletriche;
- Riabilitazione miofunzionale della muscolatura linguale e periorale (esercizi di terapia miofunzionale). La lingua è un muscolo PIGRO.
- Terapia ortodontica: dispositivi endorali fissi e/o rimovibili, dotati di schermi (griglie), che impediscono l’interposizione della lingua tra le arcate, talvolta associati a ulteriori presidi ortodontici.
- Ciucci correttori
Quando ancora non possiamo usufruire della collaborazione del piccolo paziente negli esercizi miofunzionali. Vanno inseriti nel vestibolo e devono essere sostenuti dall’attività muscolare. Costringono il bambino a restare a bocca chiusa, respirando con il naso ed impedendo l’interferenza di dito o labbro. La presenza della griglia o della perla di Tucat possono servire per una prima rieducazione linguale. Inoltre, facendo trazione sull’anello, il bambino può fare esercizi di rinforzo dell’orbicolare.
- Occlus-O-Guide e Nite-Guide
Dispositivi rimovibili preformati in materiale plastico morbido posizionati su entrambe le arcate per 2-4 ore giornaliere + le ore notturne.
- Occlus-O-Guide 8-12 anni;
- Nite Guide 5-7 anni.
- Stimolatori linguali
Collocati in corrispondenza della papilla retroincisiva, stimolano la punta della lingua a ricercare il contatto fisiologico. Possono essere composti da :
- fori o piccoli rilievi su resina acrilica di una placca rimovibile;
- perla di Tucat: rotella su un asse costituito da un filo metallico collegato alla placca rimovibile;
- Placca di Castillo-Morales: piccolo rilievo cilindrico che sporge dalla superficie della placca in resina acrilica (pazienti disabili, sindrome di Down).
- Apparecchi funzionali
Lo scopo principale degli apparecchi funzionali è quello di stimolare o inibire la crescita dei mascellari riposizionando la mandibola e modulando le forze muscolari periorali. Vengono utilizzati soprattutto in presenza di discrepanze fra i mascellari sul piano sagittale (II classi con una mandibola poco sviluppata o III classi con una mandibola eccessivamente sviluppata).In pratica questi apparecchi vengono realizzati in maniera tale che il paziente, una volta applicati, assuma una posizione mandibolare differente da quella abituale. L’obiettivo è quello di stimolare (o inibire) la crescita ossea, in quanto si pensa che questo spostamento mandibolare prolungato nel tempo e per diverse ore al giorno, nell’età in cui la crescita scheletrica conosce il suo massimo sviluppo, conduca ad un aumento (o a una riduzione) della crescita condilare che possa migliorare il deficit sagittale.
Nel disegno delle apparecchiature funzionali sono incluse anche delle flange in resina che schermano le arcate dall’azione della muscolatura facciale e labiale, la cui eccessiva attività causa sovente deficit di sviluppo in senso trasversale (palato stretto) o un’inclinazione erronea degli elementi dentali anteriori (eccessivamente lingualizzati o protrusi). Chiaramente anche in questo tipo di apparecchi si può intervenire sugli spessori della resina per favorire o inibire l’eruzione di alcuni gruppi di denti (ad esempio i posteriori, per aprire il morso), tenendo presente che i denti tendono a crescere fintanto che non trovano un contatto occlusale: normalmente il contatto avviene con il dente antagonista dell’altra arcata ma se bisogna modificare le altezze dentali è la resina dell’apparecchio che guida il dente, contattandolo o meno, rispettivamente a fermare la sua corsa o ad erompere maggiormente.
TERAPIA MIOFUNZIONALE
Rappresenta il trattamento per eliminare schemi motori atipici e fissare nuovi programmi neuromuscolari, che si modificheranno poi da atto deglutitorio consapevole e volontario in abituale e inconscio. L’età più indicata anche in termini di collaborazione è tra i 7 e i 10 anni. Il ciclo terapeutico in genere di un anno, può contemplare due fasi di durata variabile: rieducazione della funzione muscolare ipotonica, fino al ripristino della condizione di equilibrio (2-3 mesi con sedute settimanali) e mantenimento dei risultati ottenuti (nei successivi mesi, con controlli mensili).
Un’ampia varietà di esercizi miofunzionali sono descritti in letteratura per ritrovare la posizione della lingua; in genere si inizia con un pennellino che viene passato sulla lingua per rivitalizzare la muscolatura che spesso è un po’ lassa e poi si passa ad esercizi fatti con l’elastico o con un pezzetto di ghiaccio da mettere sulla papilla retroincisiva. In questi esercizi il bambino deve tenere con la punta della lingua l’elastico o il pezzetto di ghiaccio e imparare a deglutire senza ingoiarli. Alla lunga però questi esercizi non funzionano. Un metodo infallibile è quello di farli giocare con le gomme americane. Prima di tutto gli insegniamo a spiaccicarla sul palato (dopo averla masticata per bene, cosa che spesso i bambini non fanno) e poi, tenendola in alto, non la devono ingoiare. In questo modo i bambini si divertono e fanno esercizio. Questo è il metodo che funziona maggiormente, perché non sembra una punizione. Con gli esercizi però l’importante è la costanza.