Dott.ssa Valentina VoloĀ ~Ā Psicologa dell’area Neuropsicologica
Pubblicazione ā ANNO 4 N.35 MAGGIO 2021 āĀ ISSN: 2612/4947
La diagnosi di demenza
Quando si parla di demenza ci si riferisce alla perdita delle funzioni cognitive, come memoria e altre abilitĆ (parlare, muoversi, pensare e ragionare, riconoscere ed orientarsi) ed ĆØ una condizione cosƬ severa da interferire con in modo significativo con le attivitĆ lavorative, sociali, relazionali e con la qualitĆ della vita.
Una condizione precedente alla diagnosi di demenza, posta al limite tra lāinvecchiamento normale e gli inizi di una vera e propria patologia ĆØ definibile ādisturbo cognitivo lieveā (Mild Cognitive Impairment, MCI), il quale ĆØ caratterizzato principalmente da un piĆ¹ lieve deterioramento della memoria con risparmio di altri domini cognitivi, non inficia sullāautonomia quotidiana.
Al fine di effettuare una corretta diagnosi e quindi di individuare la tipologia di MCI o, nei casi piĆ¹ gravi, di demenza ĆØ necessario analizzare almeno tre aspetti principali:
- Deficit cognitivi riportati dal paziente stesso e/o dai caregivers
- Esami strumentali indaganti gli eventuali cambiamenti morfologici e strumentali
- Cambiamenti comportamentali
La concomitanza di questi tre aspetti determina, oltre che un cambiamento cognitivo nelle prestazioni del soggetto anche un cambiamento, spesso piĆ¹ invalidante, a livello sociale e di qualitĆ di vita.
Spesso perĆ², questa nuova condizione neurocognitiva ĆØ accompagnata anche da difficoltĆ sensoriali, quali ad esempio lāipoacusia o lāipovisione.
In molti casi infatti le prime manifestazioni dellāetĆ che avanza sono proprio riscontrabili a livello sensoriale con una perdita, lenta e progressiva, principalmente di due sensi, non sempre in concomitanza: la vista e lāudito.
Ipoacusia: Manifestazioni cliniche, diagnosi e trattamento
Durante lāinvecchiamento, sia esso normale che patologico, ĆØ frequente osservare una progressiva riduzione dellāabilitĆ uditiva. Si conta infatti che circa il 40% dei soggetti sopra i 65 anni cominciano a manifestare queste difficoltĆ , percentuale che cresce notevolmente (circa 80%) se si considerano invece i soggetti in terza etĆ .
Nella societĆ contemporanea la comunicazione svolge un ruolo fondamentale, ĆØ quindi immediato pensare quanto la perdita uditiva correlata allāetĆ infici profondamente la comunicazione verbale, che a sua volta interferisce negativamente nelle relazioni interpersonali con una conseguente notevole riduzione della qualitĆ della vita.
Quando si parla di sorditĆ legata allāĆØtĆ , o di presbiacusia, ci si riferisce a una tipologia di ipoacusia neurosensoriale, la qualefa riferimento a due problemi distinti: una perdita (sensoriale) legata allāorecchio interno o coclea e una perdita (neurale) che coinvolge il nervo uditivo, anche se comunque le ipotesi eziopatogenetiche sono diverse e non sempre in accordo tra loro.
Ć bene ricordare che ĆØ possibile che il deficit sia solo monolaterale oppure bilaterale.
Le manifestazioni cliniche dellāipoacusia neurosensoriale sono:
- Recruitment, che consiste nella distorsione dellāintensitĆ del suono a partire dalla minima soglia uditiva
- Percezione di suoni ovattati
- DifficoltĆ a seguire la conversazione in ambiente rumoroso, peggiorata dalla conservazione dei toni gravi, che contribuisce ad esaltare la percezione del rumore di fondo ambientale
- NecessitĆ che lāinterlocutore parli in modo piĆ¹ lento, scandito e a un volume piĆ¹ alto
Tutte queste manifestazioni si traducono in difficoltĆ per il soggetto anziano: relazionarsi con i propri cari e con il mondo esterno diventa difficile e talvolta pericoloso a causa di fraintendimenti o di situazioni che possono metterlo a rischio (es. attraversare la strada).
Diventano quindi molto frequenti fenomeni di isolamento, dipendenza e frustrazione, aggravati dalla scarsa percezione che hanno gli anziani di questa situazione, a cui consegue una bassa compliance nellāattuazione delle metodiche riabilitative, quali ad esempio le protesi. Questo aspetto non ĆØ per niente banale e scontato perchĆ© spesso lāattribuire questa condizione (che ricordiamo essere progressiva, quindi difficile da delineare) semplicemente allāetĆ che avanza porta a sottostimarne la gravitĆ .
Le capacitĆ verbali e uditive possono essere aggravate anche dalla possibile coesistenza di patologie, molto comuni in etĆ avanzata, di tipo vascolare o degenerativo (es. ictus o Malattia di Alzheimer).
Considerando quindi che queste difficoltĆ puramente uditive sono spesso in concomitanza con altre condizioni patologiche critiche insorte con lāavanzare dellāetĆ , esse vanno a sommarsi a problemi di concentrazione, di attenzione e di memoria, tipiche del declino cognitivo.
Non bisogna perĆ² tralasciare anche le difficoltĆ di comprensione: il mascheramento in frequenza e nel tempo, tipico della presbiacusia, tende a ridurre il contrasto temporale e spettrale, fondamentale per il mantenimento del contenuto informativo della voce, di conseguenza il soggetto presenterĆ una discrepanza tra la capacitĆ di udire i suoni e quella di comprenderli, specialmente in ambienti rumorosi.
Al fine di effettuare una corretta diagnosi per ipoacusia esistono diversi test strumentali fondamentali soprattutto per la protesizzazione acustica, ma anche questionari con lo scopo di indagare le difficoltĆ nelle diverse condizioni di ascolto e il grado di motivazione al superamento di queste, approfondendo gli stili di vita e le relazioni del soggetto.
Ipovisione: Manifestazioni cliniche, diagnosi e trattamento
Per ipovisione si intende una condizione di ridotta capacitĆ visiva, bilaterale ed irreversibile, tale da condizionare ed invalidare lāautonomia dellāindividuo. Un soggetto ipovedente quindi ha un livello di capacitĆ visiva insufficiente per svolgere le attivitĆ quotidiane.
Come per lāapparato acustico, anche lāocchio presenta le sue complessitĆ strutturali e funzionali, sono quindi molteplici le patologie ad esso legate (di natura e manifestazione diversa). In termini generali, comunque, potremmo individuare come causa dellāipovisione una menomazione o unāalterazione agli organi, alle strutture o alle funzioni riguardanti la vista.
La classificazione dei deficit visivi va dallāipovisione, con una riduzione delle proprie capacitĆ visive con un visus inferiore ai 3/10 ed un residuo perimetrico binoculare inferiore al 60%, fino alla cecitĆ totale.
Tutte le patologie a carico dall’apparato visivo, dagli annessi alle vie visive e dall’area corticale visiva, possono essere responsabili di disabilitĆ visiva (la cataratta al momento ĆØ la causa principale di disabilitĆ ). Queste condizioni sono accompagnate, con lāavanzare dellāetĆ , da fenomeni fisiologici di deterioramento che influiscono sulla funzionalitĆ di questi organi.
Dal punto di vista funzionale ĆØ possibile identificare tre tipologie di ipovisione:
- ipovisione centrale (compromissione soprattutto della funzione all’area maculare, es. maculopatie)
- ipovisione periferica (es. patologie del nervo ottico come il glaucoma riducono la percezione del campo visivo)
- ipovisione mista
Se lāipoacusia viene definita una āmalattia silenziosaā che spesso lāanziano tende a mascherare con meccanismi di compenso, lāipovisione risulta fin da subito molto piĆ¹ invalidante, sviluppandosi in maniera bilaterale. I meccanismi di compensazione si attuano piĆ¹ difficilmente e compaiono da subito la perdita di autonomia, di operativitĆ , gli atteggiamenti di dipendenza, di insicurezza e di rinuncia sviluppando anche in questo caso un atteggiamento di isolamento, di ansia e di depressione che gravano sulla qualitĆ di vita dellāanziano e dei caregivers.
Inoltre, la distorsione sensoriale che ne deriva puĆ² condurre anche alla percezione di realtĆ che non esistono, configurando quadri di allucinazione che possono mettere in pericolo lāanziano.
Ulteriori situazioni di pericolo sono date anche dai deficit percettivi che ne conseguono, quali ad esempio erroneo posizionamento degli arti durante la deambulazione o la distorsione percettiva delle distanze.
Le manifestazioni principali dellāipovisione sono infatti:
- Riduzione della sensibilitĆ ai contrasti
- Riduzione della percezione delle immagini rispetto al contesto e dei colori
- Riduzione della percezione del movimento, delle distanze e della profonditĆ
- Ridotto assorbimento della luce e facilitĆ di abbagliamento
Nel caso dellāipovisione la compliance nellāattuazione delle metodiche riabilitative ĆØ maggiore, essendo il disturbo piĆ¹ invalidante anche se questo non significa che la nuova condizione di vita sia accettata facilmente, ecco perchĆØ, come nellāipoacusia, ĆØ fondamentale lāintervento psicologico e riabilitativo mirato a superare lāiniziale stato depressivo e ad āimparareā a convivere con la disabilitĆ .
Tutti questi interventi sono fondamentali per accrescere la motivazione in persone che, non dimentichiamolo, spesso presentano ulteriori comorbilitĆ altrettanto invalidanti.
In entrambi i casi, ipovisione e ipoacusia, dopo la valutazione eseguita dagli specialisti si procede a livello funzionale con la riabilitazione protesica piĆ¹ adeguata, prima di passare a considerare le implicazioni cognitive e psicologiche.
Deficit sensoriali: correlati neurocognitivi con le demenze
Ć fondamentale distinguere tra invecchiamento e decadimento cognitivo: puĆ² infatti esistere un affievolimento della capacitĆ mnesica che non viene considerata patologica e che non tende a peggiorare col tempo. Il decadimento cognitivo, individuabile come MCI o, negli stadi avanzati, determinato dalla demenza, ĆØ invece un fenomeno progressivo caratterizzato da alterazioni anatomo-patologiche precise e che ha un substrato fisiopatologico ben individuato.
Durante lāinvecchiamento, sia esso sano che, soprattutto, nel caso di quello patologico aumenta il consumo di risorse cognitive.
Nel dettaglio, ad esempio:
- Diminuisce la plasticitĆ cerebrale, tipico del declino dello schema āsviluppo-culmine-decadimentoā delle nostre abilitĆ cognitive
- Si incrementa, di conseguenza, il carico cognitivo per compensare e far fronte alle difficoltĆ
- Lāisolamento e le manifestazioni psicologiche portano ad una riduzione degli stimoli ambientali che influisce negativamente sugli altri due aspetti
- Diminuisce la memoria di lavoro e le abilitĆ di processamento, rendendo piĆ¹ complesse anche le attivitĆ quotidiane
- Diminuisce lāattenzione e le abilitĆ di usare il contesto linguistico
Il decadimento di queste abilitĆ cognitive influenza oltre che la prestazione del soggetto anche i cambiamenti morfologici del cervello e viceversa.
Nello specifico, quando parliamo di udito il discorso si complica. Ć infatti difficile e riduttivo localizzare le abilitĆ uditive perchĆ© quando ascoltiamo una parola non si attiva soltanto la corteccia uditiva, necessaria per āsentireā, ma si attivano in contemporanea innumerevoli aree deputate alla ācomprensioneā che si collegano tra loro mediante il significato della parola da un punto di vista quindi semantico o cognitivo.
Uno stimolo uditivo non ĆØ semplicemente unāinformazione ascoltata e, forse, compresa, ma attiva nel cervello innumerevoli altri significati aumentandone lāimpatto cognitivo.
Ad esempio, quando udiamo la parola āmammaā si attiva la corteccia uditiva, necessaria appunto al sentire, ma in contemporanea questa accende sensazioni, ricordi e vari collegamenti culturali che attivano diverse zone cerebrali, quali ad esempio i lobi temporali o lāamigdala.
Lāaspetto interessante della percezione uditiva ĆØ che vale anche la relazione opposta, ossia anche i processi cognitivi possono influire sulla percezione del suono.
Questa considerazione ĆØ fondamentale ai fini diagnostici perchĆ© oltre allāutilizzo dellāaudiogramma che misura lāudibilitĆ , diventa indispensabile valutare anche lāintelligibilitĆ del parlato cosƬ da approfondire due aspetti importanti: quelli dellāelaborazione uditiva nel sistema nervoso centrale e quelli cognitivi come ad esempio la memoria di lavoro.
Basti pensare che, come confermano recenti ricerche, il legame tra cervello e ascolto ĆØ cosƬ tanto stretto che in una situazione di rumore la capacitĆ di comprendere il parlato sia prima influenzata dagli elementi cognitivi (quali appunto la MdL o lāelaborazione a livello centrale) e solo dopo dallāeffettiva capacitĆ uditiva.
Questo dimostra che il legame oltre ad essere molto stretto ĆØ anche bidirezionale perchĆ© se lo stimolo uditivo ĆØ importante per attivare tutta la corteccia cerebrale, i processi cognitivi sono importanti per influenzare il ācomeā si sente.
Questo dispendio di energie e di lavoro mentale ĆØ ulteriormente influenzato dai cambiamenti morfologici cerebrali che si verificano durante lāinvecchiamento e che, come si ĆØ preso in esame prima, sono a loro volta influenzati e determinati dal calo dellāudito, come se si creasse una sorta di circolo vizioso.
Questo aspetto ĆØ stato preso in considerazione da uno studio longitudinale che ha dimostrato come il deficit uditivo si accompagni a unāaccelerazione dellāatrofia cerebrale, con una riduzione sensibile del volume cerebrale complessivo e una piĆ¹ marcata riduzione nelle zone del giro temporale superiore, mediano e inferiore (critiche per lāelaborazione uditiva) oltre che coinvolgere anche numerose altre capacitĆ cognitive.
Inoltre, la ridotta stimolazione sonora del cervello determina una piĆ¹ rapida perdita dei compensi cognitivi e una ridotta connettivitĆ cerebrale, fenomeno alla base della perdita della riserva cognitiva.
La conseguenza che comporta tutto ciĆ² ĆØ un carico cognitivo costantemente elevato che riduce la quota di risorse cerebrali a disposizione per lāelaborazione di tutti gli altri dati.
Anche lāisolamento sociale, e la conseguente riduzione della qualitĆ di vita, potrebbero influenzare il legame tra alterazioni cerebrali e perdita uditiva. La solitudine, il ritiro sociale e il conseguente stato depressivo infatti sono considerati dei fattori di rischio per i disturbi cognitivi.
Anche nei casi in cui lāinvecchiamento procede senza diagnosi di demenza il calo dellāudito ĆØ comunque correlato a una funzionalitĆ cognitiva piĆ¹ scarsa. A conferma di ciĆ², lāepidemiologo Lin (2011) ha testato per dodici anni oltre 600 anziani senza unāiniziale diagnosi di demenza che si erano sottoposti a un test audiometrico.
Lāinteressante scoperta che ha portato questo studio ĆØ stata che un deficit uditivo lieve, moderato o grave si associava a un rischio di deterioramento cognitivo rispettivamente di due, tre e cinque volte piĆ¹ elevato rispetto a quello di chi non aveva problemi di udito. La correlazione resta anche tenendo conto di altri fattori di rischio, dallāetĆ al sesso, dalla presenza di diabete allāipertensione (segno particolarmente forte).
Le considerazioni fatte finora possono essere estese anche ai deficit visivi, in quanto anche in quei casi lo sforzo per compensare lāabilitĆ persa ĆØ maggiore, il carico cognitivo non sempre riesce a compensare adeguatamente e il calo prestazionale diventa facilmente misurabile. Anche la vista, infatti, ĆØ sostenuta, e sostiene, diversi processi cognitivi fondamentali quali ad esempio la percezione, senza la quale avremmo serie difficoltĆ a muoverci nello spazio, questo comporta non solo un calo cognitivo ma, come si sottolineava prima, anche un calo di qualitĆ di vita. Lāipoacusico non si relaziona con gli altri perchĆ© non ci riesce piĆ¹, lāipovedente non si relaziona con gli altri perchĆ© magari ha difficoltĆ a muoversi: lāinfluenza dellāisolamento e il peggioramento della qualitĆ di vita sono, purtroppo, medesimi.
Alla luce di quanto ĆØ emerso quindi, oltre a poter confermare lo stretto legame tra deficit sensoriali e deterioramento cognitivo, possiamo anche affermare che piĆ¹ gli interventi riabilitativi (con una corretta diagnosi e successivamente con la prescrizione di protesi adeguate) sono tempestivi piĆ¹ si potrebbe rallentare se non evitare lāinsorgere della demenza.
Lāuso di protesi adeguate infatti, oltre che migliorare la qualitĆ di vita dei soggetti, influisce anche sulla performance cognitiva, andando ad intervenire, se prescritte tempestivamente, su quello che prima abbiamo definito come una sorta di circolo vizioso.
Intervento neuropsicologico: la stimolazione sensoriale
Lāintervento neuropsicologico risulta fondamentale, soprattutto a fronte del legame tra i deficit sensoriali e le demenze, ma ĆØ secondario, ovviamente, a una corretta diagnosi di tale difficoltĆ da parte degli specialisti.
Una volta individuato il problema ed effettuata la riabilitazione protesica, si puĆ² procedere con una valutazione cognitiva volta ad indagare quali degli aspetti cognitivi sopracitati cominciano a risultare deficitari e quali invece rimangono come punti di forza su cui lavorare per compensare le abilitĆ deficitarie.
Ricordiamo infatti che una valutazione neuropsicologica per essere corretta deve tenere conto di tutti gli aspetti, sia quelli primari che riguardano il soggetto e le difficoltĆ da lui riportate, che quelli secondari come il setting adeguato. Se, infatti, ci si trova davanti a un paziente che ha, o si presume possa avere, deficit sensoriali non si deve sottovalutare ad esempio la corretta illuminazione e insonorizzazione della stanza dove si svolge la valutazione. O ancora, assicurarsi che il paziente metta le protesi e che siano accese (nel caso di quelle acustiche) e pulite (nel caso di quelle visive).
Come ĆØ stato ribadito in precedenza, il senso ĆØ lāultimo stadio, viene prima la comprensione e lāelaborazione degli stimoli che devāessere facilitata con questi piccoli accorgimenti.
Considerati tutti questi aspetti ed effettuata una prima valutazione si puĆ² procedere con il trattamento.
Negli stadi iniziali si puĆ² puntare a potenziare tutte le funzioni che possano compensare il deficit sensoriale fornendo anche sostegni e strumenti di supporto che vanno dai piccoli accorgimenti come leggere testi con caratteri piĆ¹ grandi oppure facilitare la conversazione lavorando sui turni cosƬ da evitare il rumore e lāaccavallarsi di informazioni.
Negli stadi piĆ¹ avanzati, quando i deficit sensoriali sono ormai accompagnati anche dalla demenza si potrebbe proporre la stimolazione sensoriale.
Questo tipo di trattamento risulta efficace negli stadi avanzati perchĆ© va ad utilizzare e a stimolare i sensi, non deficitari, e non necessitĆ di abilitĆ cognitive che a questo stadio risulterebbero residue.
Il trattamento infatti avviene in un ambiente multisensoriale, in cui vista, tatto, udito, olfatto e gusto sono stimolati a tal punto da permette di āraggiungereā le memorie piĆ¹ profonde, le emozioni e i ricordi relativi al sĆ© e alla propria vita.
Questa stimolazione produce un effetto calmante, stimolante e rilassante in quei pazienti in cui i disturbi comportamentali, sommati ai deficit cognitivi, spesso sono difficili da gestire.
Conclusioni
Da quanto ĆØ stato preso in esame emerge un chiaro e stretto legame tra lāinsorgenza di deficit sensoriali e il declino cognitivo. Lāuno influenza lāaltro, condizionando tutti gli aspetti di vita quotidiana e determinando cambiamenti non sempre facili da accettare.
Lāaccettazione del nuovo stato di disabilita ĆØ infatti il primo fondamentale passo per riappropriarsi della propria autonomia e per ādifendereā il piĆ¹ possibile il proprio cervello dallāinfluenza negativa di queste patologie āsilenzioseā.
Anche lāutilizzo di protesi risulta fondamentale nel progredire dellāinvecchiamento patologico che, accompagnato dalla stimolazione neurocognitiva, puĆ² essere notevolmente rallentato.
Come ci ricorda lo studio di Houston del 2006 sulle demenze e i deficit sensoriali, le accortezze per facilitare lāaccettazione e la riabilitazione sono poche ma fondamentali.
Si va dalla semplice manutenzione delle protesi, alla rassicurazione spiegando alla persona con demenza cosa sta succedendo (soprattutto nei casi in cui i deficit sensoriali sfociano in allucinazioni).
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Ottimo articolo, sarĆ utilizzato per la mia tesi di laurea.
La ringrazio! Se ĆØ interessato posso inviarle l’articolo completo, mi puĆ² contattare a volovalentina.psi@gmail.com
Complimenti per l’articolo. Argomentato e strutturato molto bene.
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Congratulazioni Dott.ssa Volo.
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